CERERE
(1)
_
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ A JUDEŢULUI ......................................../MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
CERERE
Subsemnatul ......................................., în calitate de .........................................................................................
(Se vor înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Codului civil, nr. şi data autorizaţiei de funcţionare sau tip, nr. şi data documentului care atestă profesia sau a documentului/contractului în baza căruia îşi desfăşoară activitatea.),
în cadrul ...................................................................... (denumirea completă), cu domiciliul/sediul în localitatea .............................., str. ......................... nr. ........., judeţul .................../municipiul ................., sectorul ....., identificat cu CI/BI seria ....... nr. .............., CNP ...................., telefon ................, e-mail ..................., vă solicit acordarea indemnizaţiei pentru perioada .................... ca urmare a întreruperii activităţii, determinată de efectele epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă decretate prin Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, în contul al cărui titular sunt ........................................., deschis la ....................................... .
Ataşez:
|_| copie după actul de identitate
|_| copie după extrasul de cont
|_| declaraţia pe propria răspundere
Data .......................
Numele şi prenumele (în clar) .........................................
Semnătura .................................
DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE
_
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ A JUDEŢULUI ......................................../MUNICIPIULUI BUCUREŞTI
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Subsemnatul ..............................................., cu domiciliul/sediul în localitatea ..............................., str. ......................... nr. ......, judeţul ................../municipiul ..................., sectorul ....., identificat cu CI/BI seria ...... nr. .........., CNP ...................., telefon ................., e-mail ...................., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că, drept urmare a efectelor epidemiei de coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stării de urgenţă instituite prin Decretul nr. 195/2020 privind instituirea stării de urgenţă pe teritoriul României, activitatea desfăşurată a fost întreruptă începând cu data de ............................. .
Data .......................
Numele şi prenumele (în clar) .........................................
Semnătura .................................